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2014年江苏反保险欺诈工作方案

2015-06-24    来源:

    为进一步推进反保险欺诈工作,保护保险消费者合法权益,防范化解保险欺诈风险,严厉打击保险欺诈违法犯罪活动,按照预防打击并重的工作思路,制定2014年反保险欺诈工作方案。


一、强化运行保障机制


(一)推动反保险欺诈专业委员会运行常态化。各协会应充分发挥专业委员会的协商、协调、协作职能,建立健全专业委员会的议事规则,每季度至少应召开一次专业委员会议,组织有关公司、公安司法机关等分析研究案件形势,研判可疑赔案,会商案件查处事宜。


(二)加强制度执行力度。各协会应按照有关要求,进一步完善反保险欺诈工作制度,健全与公安机关共同打击保险欺诈违法犯罪的组织体系和工作机制。同时,抓好案件线索登记台账、案件线索移送、案件跟踪及反馈等制度的执行。


二、提高风险管理能力





(三)夯实工作基础。各保险机构应建立分支机构考核评价指标,提高反保险欺诈效果。定期组织重点环节、重点险种、重点赔案的风险排查,加大内审稽核力度。加强反保险欺诈专业人才培养,强化查勘定损人员的职业道德教育,通过针对性的内外部培训及交流,增强核保、理赔和调查专业队伍识别欺诈风险的敏锐性及处置能力。


(四)防范新渠道保险欺诈风险。各保险机构应结合实际,防范网销、电销等新渠道保险欺诈风险,制定涵盖产品、服务等方面的内控制度。甄别客户投保动机,加大对客户身体状况、收入、职业等身份信息的识别力度。采取有效措施,加大生存、理赔调查力度,防范潜在欺诈风险。


三、提升信息化运用成效


(五)做好全国车险反保险欺诈信息系统试点工作。省协会应配合做好全国车险平台反保险欺诈信息系统在江苏的试点工作。试点期间,省协会应及时总结经验,发现问题应及时上报。


(六)提升反保险欺诈信息系统效能。省协会应定期清理车险平台、信息系统中的垃圾数据,提高信息系统分析比对的准确性。各保险公司应严格执行承保、理赔数据系统录入标准,保证数据质量。省协会至少每月从系统中筛查一次全省可疑赔案,相关协会应及时对系统推送的赔案信息予以重点分析研判,开展线索串并及移送查处工作。


(七)完善反保险欺诈信息系统。省协会应加强调研,在充分征求行业意见基础上,进一步完善有关意外险、健康险等反保险欺诈信息系统的需求书,并形成信息系统建设方案。


四、加强制度机制创新


(八)完善反保险欺诈提示制度。保险公司应结合实际,在理赔申请书反保险欺诈提示中增加理赔信息收集及共享的相关内容,印制客户及相关当事人同意并授权保险公司“若参与或实施保险欺诈行为,其理赔相关信息将被纳入保险行业共享范围”的类似表述。


(九)探索建立客户承保信息收集共享机制。鼓励有条件的保险公司在投保书等其他保险单证上印制相关提示条款,客户事先同意并签字确认将其个人承保信息纳入行业共享范围,作为各保险公司承保、理赔的重要参考。试点公司应做好总结,为今后全省推广积累经验。


(十)探索人伤欺诈综合治理联动机制。各协会应积极会商人民法院、司法鉴定机构主管部门等建立联席会议机制,加大人伤欺诈问题的综合治理力度,规范风险代理、司法鉴定程序存在的突出问题。


五、加大综合治理力度


(十一)突出打击重点。各协会应结合当地实际,组织行业选择重点领域开展专项打击行动,严厉惩治车险诈骗、人伤欺诈、医疗健康保险诈骗、制售假保单等违法犯罪活动。各保险机构应及时向当地公安机关报案,积极配合公安机关做好案件调查取证等相关工作。设立公安驻点警务室的协会,应充分发挥专职公安干警办案职能,提高侦办效果。


(十二)加大惩戒力度。各协会应根据《关于进一步打击和预防保险欺诈违法犯罪活动的通知》(苏保监发〔2012〕150号)精神,会商当地公安司法机关,探索出台认定、处理保险欺诈未遂、未达刑事追诉标准等欺诈案件的指导意见。鼓励保险机构协调公安机关,对保险欺诈未遂等轻微欺诈行为采取治安管理处罚等惩处措施,增加其违法犯罪成本。


六、强化宣传教育工作


(十三)加强宣传教育。各协会、保险机构应将反保险欺诈宣传教育纳入年度工作计划,充分利用广播、电视、报刊等大众媒体通报典型案例,在营业职场、快赔中心等重点场所投放反保险欺诈宣传教育材料。通过保险进学校、市民讲堂、消费者权益保护日、全国保险公众宣传日等开展公益宣传和专题教育活动,增强消费者反欺诈意识和能力。


(十四)搭建交流平台。各协会应通过多种形式搭建经验交流平台,定期组织行业反保险欺诈专业技能培训。省协会应定期编发《江苏保险业反保险欺诈工作简报》,总结行业阶段性成果,共享先进经验,宣传政策制度。省学会应组织开展新渠道保险欺诈风险防范的前瞻性研究,为行业持续健康发展提供理论依据。

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